A COMPLETER POUR
UNE ÉTUDE PERSONNALISÉE
INFOS PERSONNELLES
Nom
Prénom
Date de naissance
Profession
Adresse
E-mail
Teléphone
ARRÊT DE TRAVAIL :
Je souhaite percevoir
 F/mois
pendant les trois
premier mois
Je souhaite percevoir
 F/mois
du 3eme mois à 1 an
Je souhaite percevoir
 F/mois

de 1 an à 3 ans
INVALIDITÉ PROFESSIONNELLE :
Si je perd ma profession
je souhaite percevoir une rente de
F/mois
 jusqu'à 65 ans
PERTE DE PROFESSION :
Si je perd ma profession je souhaite percevoir un capital de
(de 100 000 à 500 000 F)
F
INFIRMITÉ PAR ACCIDENT :
En cas d'infirmité professionnelle par accident, je souhaite
percevoir un capital de :
(exemple: perte d'un doigt : 100 % d'invalidité)
DÉCÈS IAD :
En cas d'invalidité permanente totale ou de décès,
je souhaite percevoir un capital de
Doublé en cas d'accident
oui non
FRAIS PROFESSIONNELS :
Je souhaite couvrir mes frais à hauteur de
F /an
pendant       12 mois       18 mois       24 mois